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这三种无理你犯过吗？
非险峻性冠脉缺血疾病（INOCA）是指具有可疑缺血关连症状，但经冠脉造影查验莫得发现险峻性冠脉窄小（窄小度≥50%）的疾病。因INOCA患者的临床症状不尽换取，会诊不充分时常发生，从而易形成误诊、诊疗失当以及预后较差的成果。
近期JACC Case Reports杂志报说念了INOCA误诊的三例临床病例 [1] ，这些病例从不同的角度阐发了导致INOCA误诊的不同原因，让咱们一说念来学习！
病例一
一位51岁的女性因轻微劳累后加重【加拿大心血管协会心绞痛分级（CCS）III级】而被转诊到腹黑入院部。既往病史主如果大动脉炎，现在在硫唑嘌呤和托珠单抗的诊疗下临床症状雄厚。患者的心血管风险成分包括抽烟、动脉性高血压和接受PCSK9扼制剂依洛尤单抗诊疗的家眷性高胆固醇血症。几年来，她一直有典型的劳累性胸痛显露。
腹黑CT线路主要心外膜血管非险峻性动脉粥样硬化，窄小＜50%。负荷超声心动图线路典型的和心电图相配，但未答复节段性室壁招引相配。
通过脉冲多普勒检测发现，左前降支（LAD）的冠状动脉血流储备值裁汰了（1.6），这标明患者患有冠状动脉微血管疾病（CMD），因此患者被会诊为微血管性心绞痛（MVA），并运行服用伊伐布雷定、雷米普利和瑞舒伐他汀。
捕快小贴纸：
INOCA主要因冠状动脉微血管功能劳作（CMD）和/或冠状动脉痉挛（CAS）导致心肌需氧与供氧之间出现不匹配，从而导致缺血关连显露。而CMD导致微血管性心绞痛（MVA），CAS导致血管痉挛性心绞痛（VSA），因此，INOCA分为MVA和CAS两种类型。
关联词，患者血管症状执续存在，因此接受了负荷心肌计较机断层扫描刺眼查验，后典型症状加重，并发现前停止基底部、前心尖部和下基底部心肌刺眼满盈性减少，充血时心肌血流值为100mL/g/min（宽泛值大于91mL/g/min），更显赫的是，低刺眼区与宽泛血管化区比值为0.6。因此，CMD的会诊再次得到说明，患者持续接受药物诊疗。
然而尽管按期进行腹黑病学随访，并在药物诊疗的基础上加用雷诺拉嗪，患者症状却永恒莫得所有这个词缓解。
对临床情况进行深切看望后，行冠状动脉造影线路LAD近中段满盈性钙化病变，功能评估线路病理血流储备分数为0.71，领导冠状动脉窄小与功能关连。血管内超声线路近端LAD的管腔彰着松开，最小管腔面积为3.82平方毫米，并用于谋略和率领经皮冠状动脉介入诊疗（图1），该介入诊疗通过植入2个重复的药物洗脱支架收效进行（图2）。患者第二天服用抗心绞痛药物出院。而后，患者一直无症状。
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图1侵入性会诊查验（A）左前降支（LAD）中间满盈性钙化性窄小的血管造影纪录。（B）LAD病变的功能评估，病理学值为血流储备（FFR）（FFR=0.71，n.v.＞0.8）。（C）血管内超声线路LAD动脉近端最小管腔面积的病理值（最小管腔面积=3.82 mm2).n.v.=宽泛值。
图2 LAD PCI前后的冠状动脉造影（A）基底冠状动脉造影。（B）左前降动脉（LAD）经皮冠状动脉介入诊疗（PCI）植入2个重复的药物洗脱支架后进行冠状动脉造影。
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本例女性患者是CMD的理念念表型，适合其流行病学特征、易感成分以及大部分MVA的疾病界说门径，基于这一假定，她当先并未进行进一步的侵入性查验，从而导致其并未得到最准确灵验的诊疗。而如果患者是男性，典型心绞痛执续存在伴非险峻性动脉粥样硬化以及阳性心肌刺眼成像的适度最有可能使患者实时进行侵入性冠状动脉造影。
该病例很猛进程反应出了疾病中性别偏倚会诊和诊疗的问题。一直以来，女性CMD的发生率高于男性的不雅点[3]对大夫的影响较深，在未完善全面查验时训戒性的将女性患者确诊为CMD并进行诊疗的情况层见错出，好多女性患者病情严重到一定进程后才正确会诊或给予模范诊疗。此类问题应引起临床大夫嗜好。
此外，该病例还强颐养脉粥样硬化是一个动态过程，CMD和心外膜冠状动脉疾病可能同期存在，并看成团结疾病的两部分同期进展，在疾病的会诊之初需研讨两种疾病同期存在的可能，尤其是在口服药物后患者心绞痛症状仍无法得到缓解时，更需实时完善冠脉造影等有创查验争取早发现、早诊疗。
病例二
一位81岁女性患者近日在休息和招引时出现反复胸痛，既往无心血管疾病史，但患有血脂相配，况兼有持久抽烟史。
位于荷兰北部吕伐登市的“公主庭院”瓷器博物馆馆长克里斯·卡伦辛发布声明称，当地时间13日凌晨，该博物馆遭遇入室行窃，涉及11件珍贵文物，损失严重。从当前的信息可知，窃贼盗走了4件文物，另有7件文物在窃贼逃跑过程中严重受损。
“本人出租当伴娘，颜值中等，不会抢新娘风头，也不会给新娘丢脸，性格细心、负责、配合度高，在婚礼的当天贴心做好新娘的闺蜜、秘书、保姆、跟班、保镖……”
入当地病院发现胸痛发作心电图III导联出现一过性T波异常及AVF调动(图3），在胸痛缓解后心电图复原宽泛（图4）；腹黑彩超宽泛。
图3胸痛发作时心电图图示
图4胸痛缓解后心电图图示
辘集患者病史以及查验适度，当地大夫怀疑血管痉挛性心绞痛（VSA）的可能，给予地尔硫卓60 mg bid诊疗，并将她转诊到腹黑病科入院接受进一步的会诊评估。
随后患者接受了冠状动脉造影查验，排斥了险峻性冠状动脉疾病的存在（图5A）。通过冠状动脉功能进修和腺苷全身给药来评估微血管，会诊为冠状动脉微血管功能劳作（CMD）（图5B）。
图5（A）冠状动脉造影时无险峻性冠状动脉疾病。（B）莫得功能昭彰的左前降动脉狭。RFR=0.92（n.v.＞0.9），FFR=0.91（n.v.＞0.8）。冠状动脉功能查验（以红色零星线路）的微血管功能劳作呈阳性：CFR=2.0（n.v.＞2.0），IMR=34（n.v.＜25）。CFR=冠状动脉血流储备;FFR=分数流量储备;IMR=微血管阻力指数;n.v.=宽泛值;RFR=静息全周期比率。
经乙酰胆碱引发进修适度线路，心外膜或微血管痉挛呈阴性，会诊为微血管心绞痛（MVA），因此地尔硫卓用比索洛尔2.5mg/d和硝酸甘油5mg透皮贴剂替代。随访时，患者仍无症状。
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临床上关于心绞痛的评估，非侵入性查验为首选，如招引耐量进修、经胸多普勒超声心动图（TTDE）、心肌声学造影（MCE）、心肌刺眼成像、正电子辐射断层扫描（PET）、腹黑磁共振成像（CMR）在内的多种非侵入性时间可用于检测INOCA中的局部缺血。
而侵入性时间包括冠脉造影、会诊导丝、压力和流量测量以及药物进修，不错用来分散痉挛性心绞痛、微血管性心绞痛和非腹黑性难受[2]。
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在此病例二中，患者被正确会诊为INOCA，但当地大夫对INOCA亚型分析无理，在未进行侵入性查验的情况下训戒性将患者会诊为VSA，并运行地尔硫卓诊疗。关联词，这并不是患者CMD的一线诊疗有策画，她可能不得不承担高剂量钙通说念破裂剂的反作用，而不会从药物中赢得任何临床获益。
XXX最近中受伤，引起们担忧。，通过社交媒体表示，他会尽快康复并回到球场上。由上可知，临床大夫需要对INOCA各亚型有充分的意识，对怀疑INOCA的患者进行适合的无创或有创查验，如果临床显露领导INOCA，应进行完好的会诊性查验以校服INOCA内型并定制诊疗有策画。
病例三
又名36岁的须眉因胸痛加重而被转诊到腹黑科，他体重超重，曾抽烟，血脂相配，既往病史中曾有两次非ST段举高型心肌梗死，均接受了经皮冠状动脉介入诊疗和左前降支及对角支支架植入术。药物诊疗包括双联抗血小板疗法和比索洛尔2.5毫克/天。
入院后冠状动脉造影线路：之前植入支架的血管是流畅的，总体上莫得险峻性冠状动脉疾病。在LAD中远端有彰着的心肌桥。冠状动脉生理学检测适度为阴性（图7）。通过冠状动脉内打针四次剂量递加的乙酰胆碱（2-20-100-200毫克）进行血管反应性进修，适度线路LAD中段心外膜彰着痉挛，同期出现心绞痛症状和心电图调动（前外侧导联出现T波异常）。
图7（A）冠状动脉造影时无险峻性冠状动脉疾病。（B）无功能严重的左前降动脉窄小：FFR=0.81（n.v.＞0.8）。冠状动脉功能查验（以红色零星线路）的微血管功能劳作呈阴性：CFR=3.8（n.v.＞2.0），IMR=18（n.v.＜25）。CFR=冠状动脉血流储备;FFR=分数流量储备;IMR=微血管阻力指数;n.v.=宽泛值。
彩票娱乐城冠状动脉内打针硝酸甘油后，症状飞快缓解（图8和图9）。患者最终会诊为VSA，并运行服用地尔硫卓120毫克，每天两次。迄今为止，患者仍无症状。
图8（A）基底冠状动脉造影。（B）冠状动脉内施用200μg乙酰胆碱开荒左前降支中远端彰着心外膜痉挛，伴有心绞痛症状和心电图调动的发生。（C）冠状动脉内给予硝酸甘油后心外膜痉挛飞快消退。
图9（A）基础心电图（ECG）。（B）冠状动脉内给予乙酰胆碱后，心电图线路前外侧导联顷然性T波异常。
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该患者曾因急性心梗接受过2次经皮冠状动脉介入诊疗和支架置入术，但术后心绞痛症状执续存在，入院后进行冠脉造影线路无彰着犯警血管，且血管活性测试后明确会诊为VSA。因此，研讨之前大夫可能将VSA误诊为险峻性冠脉疾病，而对易导致血管痉挛的非险峻性冠状动脉病变进行了支架置脱手术。
该病例领导再入院患者以往疾病误诊的可能性，以及术后发现症状和策画未改善时实时完善全面查验的伏击性。另外，值得刺眼的是，INOCA的流行病学特征标明其时常好发于女性 [3] ，但临床大夫并不可训戒性的排斥有其它可能的存在。
总结
INOCA是一种常见的临床显露，具有明确的会诊旅途和特定的药物诊疗。关联词，非梗阻性和险峻性冠状动脉疾病的误诊可能发生在过程的不同阶段，并抑制诊疗的灵验性，这时常会使患者生计质地受损。因此，咱们在临床诊疗中，须行全面关连查验包括有创查验先评估校服INOCA的存在，并进一步分散不同亚型偏执潜在机制，给予对应诊疗，从而进一步改善INOCA患者的预后。
参考文件：
[1]Ischemia With No Obstructive Coronary Artery Disease: Are Misdiagnosis and Undertreatment Always Behind the Corner? https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2023.101978
[2]Vijay Kunadian, Alaide Chieffo, Paolo G Camici, et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal, ehaa503. Published: 06 July 2020.
[3]汉森B.，霍尔茨曼J.N.，尤什琴斯基C.，等.“无险峻动脉缺血（INOCA）：患病率，会诊和责罚的讲究”。Curr Probl Cardiol.2023年;48:1:101420.
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